Aanmeldformulier

Via het onderstaande aanmeldformulier kan jouw kind of jullie gezin worden aangemeld. De informatie uit het aanmeldformulier helpt ons samen helder te krijgen welke hulp het meest passend is. Na ontvangst nemen wij zo spoedig mogelijk contact met je op.

Gegevens kind

Achternaam

Voorletter(s)

Roepnaam

Geboortedatum

Geslacht
MVX

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Gemeente

Telefoonnummer

Burgerservicenummer (BSN)

E-mailadres

—

Gegevens moeder/verzorgster

Naam

Adres

Telefoonnummer

E-mailadres

—

Gegevens vader/verzorger

Naam

Adres

Telefoonnummer

E-mailadres

—

Wat is de gezinssituatie?

Wat is de woonsituatie (wonend met het gezin, co-ouderschap, nieuw samengesteld gezin, pleeg- of adoptiegezin)?

Wie heeft gezag?
In geval van gescheiden ouders: De eventueel andere gezaghebbende ouder is op de hoogte gesteld van deze aanvraag en stuurt een bevestiging dat hij/zij instemt met het verzoek voor hulp naar info@praktijkikben.nl. Als de eventuele andere gezaghebbende ouder geen toestemming geeft, zal niet tot ondersteuning worden overgegaan en wordt de vooraanmelding afgesloten.
Beide oudersMoederVaderGecertificeerde instellingAnders, namelijk:

—

Gegevens voogd (indien van toepassing)

Organisatie

Naam

Telefoonnummer

E-mailadres

—

Gegevens huisarts

Naam

Adres

Telefoonnummer

E-mailadres

—

Gegevens school

Naam school

Klas

Contactgegevens leerkracht
Naam leerkracht

E-mailadres leerkracht

Contactgegevens betrokkene school (orthopedagoog, intern begeleider, school maatschappelijk werk) (indien van toepassing)
Naam betrokkene

E-mailadres betrokkene school

Doorverwezen door
Niet verwezenGemeenteHuisartsJeugdarts/ Schoolarts / GGDJeugdbeschermingKinder- en jeugdinstellingKinderartsAnders

Naam verwijzer

Telefoonnummer

E-mailadres

Indien je een verwijsbrief hebt, dan kun je hieronder een kopie of scan van je verwijsbrief toevoegen (pdf, docx, jpg of png)

Eventuele bijlage 1:
Eventuele bijlage 2:
Eventuele bijlage 3:

Hulpvraag / reden van aanmelding

Waren of zijn er bijzonderheden in de ontwikkeling en/of gezondheid van het kind die mogelijk het gedrag van het kind kunnen beïnvloeden (denk aan sterfgeval, scheiding, verhuizing, beperking, ziekenhuisopname, medicatie etc.)?

Zijn er op dit moment andere hulpverleners betrokken of is er eerder hulpverlening betrokken geweest? Zo ja welke? (medisch, psychologisch, psychiatrisch)

Welk soort ondersteuning vraag je aan?
Psychomotorische therapiePsychomotorische gezinstherapieSherborne / ouder – kindDramatherapieGezinsgerichte dramatherapieAmbulante begeleidingAmbulante gezinsbegeleiding

Heb je belangrijke informatie gemist die je hier nog graag nog wilt toevoegen?

Toestemming

Door ondertekening van dit formulier geef ik Praktijk IkBen toestemming om gegevens over mij en mijn kind te verwerken.
Ik heb alles naar waarheid ingevuld:

Formulier is ingevuld door

E-mailadres

Gelieve dit veld leeg te laten.